lenterakalimantan.com, JAKARTA – Kerja sama BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta dalam menanggung klaim telah berlangsung bertahun-tahun dengan berbagai evaluasi.
Dalam perkembangan terbaru, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) akan menerbitkan aturan terkait skema coordination of benefit atau CoB tersebut.
Sesuai namanya, skema CoB atau koordinasi manfaat memungkinkan seseorang untuk memperoleh klaim bersamaan dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan asuransi swasta atas suatu kejadian atau risiko kesehatan.
Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bisa menggunakan manfaat program tersebut sampai batas-batas tertentu sesuai ketentuan. Apabila terdapat biaya tambahan, asuransi swasta yang akan menanggungnya. Skema coordination of benefit berjalan melalui berbagai perangkat regulasi. Namun, terdapat kabar baru bahwa Otoritas Jasa Keuangan (OJK) akan mengeluarkan aturan teranyar soal asuransi kesehatan, yang juga mencakup pengaturan skema CoB.
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Ogi Prastomiyono menjelaskan bahwa aturan baru asuransi kesehatan akan terbit pada paruh pertama tahun ini, antara kuartal I atau kuartal II. OJK akan meminta tanggapan masyarakat dan para pelaku industri atas rancangan peraturan yang ada, sebelum menetapkan dan memberlakukannya.
“Beberapa poin utama yang akan diatur di antaranya adalah kriteria perusahaan yang dapat memasarkan produk asuransi kesehatan, jenis-jenis dan ketentuan produk asuransi kesehatan, penerapan manajemen risiko pada perusahaan yang memasarkan produk asuransi kesehatan, fitur koordinasi manfaat [coordination of benefit] dengan BPJS,” jelas Ogi dalam jawaban tertulis, dikutip dari Bisnis pada Sabtu (25/1/2025) kemarin.
OJK juga akan mengatur soal Dewan Penasihat Kesehatan (Medical Advisory Board) dan perjanjian kerja sama asuransi dengan pihak lain.
Kerja sama CoB sebenarnya menjadi simbiosis mutualisme, karena BPJS Kesehatan dan asuransi swasta sama-sama memiliki peserta atau pemegang polis, lalu masyarakat bisa mendapatkan perlindungan yang lebih holistik. Peserta dapat memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama seperti dokter serta pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan seperti rumah sakit dengan ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Apabila peserta tersebut menginginkan pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan seperti poliklinik eksekutif, maka jasa asuransi swasta dapat digunakan. Begitu juga dengan rawat inap tingkat lanjutan. Sayangnya, kerja sama tersebut belum berjalan maksimal. Tidak sedikit perusahaan asuransi swasta yang memilih untuk mundur dari kerja sama CoB.
Oleh karena itu, aturan yang lebih jelas dan menyeluruh, termasuk dari OJK, menjadi penting untuk pelaksanaan CoB ke depannya yang bisa memberikan manfaat bagi masyarakat sekaligus menjaga agar BPJS Kesehatan tetap kuat dan tidak menjadi ‘lemah’.
Ogi menjelaskan bahwa asuransi jiwa memiliki peran penting dalam melindungi masyarakat dari berbagai risiko finansial yang terkait dengan kematian dan penyakit kritis.
Oleh sebab itu, Ogi juga mengatakan untuk memastikan asuransi jiwa tetap robust menghadapi tantangan saat ini. OJK terus melakukan pemantauan untuk memastikan perusahaan asuransi menjalankan bisnisnya dengan tata kelola yang baik, misalnya dengan adanya pengelolaan underwriting yang baik termasuk untuk menghindari risiko fraud maupun non-disclosure.
“OJK mendorong untuk terus dilakukannya proses seleksi risiko yang memprioritaskan prinsip utmost good faith sehingga ada keadilan pada nasabah yang mempunyai asuransi jiwa,” katanya.
Ia juga mengungkapkan bahwa penguatan proses underwriting akan menjadi salah satu poin penting yang diatur dalam aturan baru OJK terkait asuransi kesehatan. Langkah ini bertujuan untuk menjaga tata kelola industri asuransi kesehatan yang lebih baik dan mencegah permasalahan yang dapat merugikan konsumen.
Sementara, Ketua Dewan Pengawas (Dewas) BPJS Kesehatan Abdul Kadir melihat ada empat hal yang membuat kerja sama antara BPJS Kesehatan dan asuransi belum optimal. Pertama, masih belum adanya regulasi teknis pelaksanaan kebijakan Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) dengan Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT). Kedua, lanjut dia, masih belum ada skema cost sharing antara AKT dengan BPJS Kesehatan. Ketiga, skema penjaminan masih menjadi tantangan karena perbedaan skema penjaminan, AKT sebagian besar menggunakan skema indemnity, sementara BPJS Kesehatan menggunakan skema managed care. Keempat, masih belum ada kebijakan pola tarif kerja sama antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta. Pihaknya pun meminta Kementerian Kesehatan (Kemenkes) untuk menerapkan tarif maksimum kepada RS.
Menurut Abdul, penetapan tarif tersebut untuk menghindari adanya fraud dalam penyelenggaraan KAPJ dengan AKT tersebut.
“Kami harapkan Kemenkes menetapkan standar biaya tertinggi untuk setiap RS karena bilamana tidak, RS akan bisa terjadi fraud apabila tidak ada penentuan tarif ini,” katanya.
Beberapa waktu lalu, dalam Insurance Forum, Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti menyinggung soal skema CoB, bahwa kerja sama itu harus saling menguntungkan baik untuk peserta, asuransi swasta, dan semua pihak yang terlibat. Menurutnya BPJS Kesehatan tidak harus menjadi pembayar utama.
Menurutnya semua pihak belum memahami dan memiliki persepsi yang sama. Hal tersebut lantaran aturan skema kerja sama antar perusahaan asuransi swasta dan BPJS Kesehatan yang masih belum jelas.
“Jadi harapan BPJS Kesehatan persepsi sama dan menguntungkan semua pihak,” kata Ghufron.
Sumber: Bisnis
